Бесплодие — это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение года (ВОЗ)
⠀
Бесплодие может быть следующего генеза:
- трубно-перитонеальное;
- ановуляторное (эндокринное);
- маточное;
- цервикальное;
- связанное с мужскими факторами;
- другие формы;
- неуточненное
⠀
Общими причинами бесплодия могут быть урогенитальные инфекции, психосексуальные расстройства, иммунологические факторы и пр.
⠀
ВОЗ предлагает выделять 22 фактора женского бесплодия и 16 факторов мужского бесплодия.
⠀
Вместе мы сможем пройти все необходимое обследовани и оперативное лечение при бесплодии, включая
🔘гистероскопию
🔘метросальпингографию
🔘диагностическую лапароскопию
🔘УЗИ органов малого таза
🔘исследование гормонального профиля
🔘прочее
По данным ВОЗ, частота бесплодных браков в мире от 8 до 17% ( по другим данным 15-20%) и не имеет тенденции к снижению. Если частота бесплодных браков в стране выше 15%, то это не только медицинская, но и социально-демографическая проблема.
⠀
В РФ частота бесплодных браков от 17,2 до 24% в различных регионах.
⠀
Тема очень глубокая и многогранная. Чтобы разобраться в ней,необходимо определиться с общими понятиями.
⠀
Бесплодие – отсутсвие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции.
⠀
Причиной бесплодного брака в 45% случаев (по разным данным статистика варьируется от 40 до 60%) является женское бесплодие, около 40% – мужское бесплодие, а 15% (альтернативные данные – до 30%) случаев – смешанные факторы. Частота мужского фактора увеличивается.
⠀
У женщин первичным бесплодием называют случаи, когда ранее не было ни одной беременности.
⠀
Вторичное бесплодие – если беременность в прошлом наступала, вне зависимости от локализации и исхода.
⠀
В следующих подразделах собрана информация о различных причинах бесплодия и некоторых методах обследования.
⠀
Бесплодие может быть следующего генеза:
- трубно-перитонеальное;
- ановуляторное (эндокринное);
- маточное;
- цервикальное;
- связанное с мужскими факторами;
- другие формы;
- неуточненное
⠀
Общими причинами бесплодия могут быть урогенитальные инфекции, психосексуальные расстройства, иммунологические факторы и пр.
⠀
ВОЗ предлагает выделять 22 фактора женского бесплодия и 16 факторов мужского бесплодия.
⠀
Вместе мы сможем пройти все необходимое обследовани и оперативное лечение при бесплодии, включая
🔘гистероскопию
🔘метросальпингографию
🔘диагностическую лапароскопию
🔘УЗИ органов малого таза
🔘исследование гормонального профиля
🔘прочее
По данным ВОЗ, частота бесплодных браков в мире от 8 до 17% ( по другим данным 15-20%) и не имеет тенденции к снижению. Если частота бесплодных браков в стране выше 15%, то это не только медицинская, но и социально-демографическая проблема.
⠀
В РФ частота бесплодных браков от 17,2 до 24% в различных регионах.
⠀
Тема очень глубокая и многогранная. Чтобы разобраться в ней,необходимо определиться с общими понятиями.
⠀
Бесплодие – отсутсвие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции.
⠀
Причиной бесплодного брака в 45% случаев (по разным данным статистика варьируется от 40 до 60%) является женское бесплодие, около 40% – мужское бесплодие, а 15% (альтернативные данные – до 30%) случаев – смешанные факторы. Частота мужского фактора увеличивается.
⠀
У женщин первичным бесплодием называют случаи, когда ранее не было ни одной беременности.
⠀
Вторичное бесплодие – если беременность в прошлом наступала, вне зависимости от локализации и исхода.
⠀
В следующих подразделах собрана информация о различных причинах бесплодия и некоторых методах обследования.
Чтобы понимать причины женского бесплодия, нужно понять сложные механизмы в организме женщины, благодаря которым возможна беременность.
Это тема теоретическая, но после неё будут понятнее последующие причины.
Схематично можно представить все в виде нескольких уровней. Все уровни очень тонко связаны между собой.
Самый верхний уровень – это кора головного мозга. Та структура, которой мы «думаем», получаем информацию из внешней среды, которая «перерабатывается». Кора передаёт информацию посредством нейромодуляторов и нейротрансмиттеров (химических веществ) в нижележащие структуры.
Следующий уровень – подкорковые структуры, гипоталамус и гипофиз. В гипоталамусе вырабатываются факторы, под действием которых в гипофизе контролируется выработка целого ряда различных гормонов, в том числе фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина.
Следующий уровень – яичники, в которых под действием ФСГ происходит рост и созревание фолликулов, а в один из пиков выброса ЛГ в менструальном цикле –происходит овуляция. Именно этот пик ЛГ регистрирует аптечный тест на овуляцию.
После того, как произошла овуляция, яйцеклетка попадает в брюшную полость, из которой за счёт периодических движений маточных труб, движений ресничек эпителия маточных труб яйцеклетка (а если произошло оплодотворение – то уже оплодотворённая) движется к полости матки, где должна произойти имплантация для дальнейшего развития беременности. Для этого должны быть следующие условия:
– не должно быть никаких препятствий на пути движения сперматозоидов к яйцеклетке и, соответственно, потом оплодотворённой яйцеклетки к полости матки;
– должен быть подготовленный эндометрий матки, чтобы оплодотворённая яйцеклетка (уже она будет называться бластоциста) полноценно имплантировалась (погрузилась) в эндометрий матки. Эта подготовка эндометрия происходит за счёт гормонов, вырабатываемых в яичниках;
– в матке не должно быть препятствий для имплантации (синехий, рубцовых изменений).
Это схематичный процесс, который обязательно должен произойти, чтобы наступила беременность. Нарушения на любом уровне могут сбить эту тонко отрегулированную систему. А теперь представьте, что кроме того, что описано здесь, есть ещё другие факторы, которые могут вмешаться в этот процесс. О них будет сказано далее
Это тема теоретическая, но после неё будут понятнее последующие причины.
Схематично можно представить все в виде нескольких уровней. Все уровни очень тонко связаны между собой.
Самый верхний уровень – это кора головного мозга. Та структура, которой мы «думаем», получаем информацию из внешней среды, которая «перерабатывается». Кора передаёт информацию посредством нейромодуляторов и нейротрансмиттеров (химических веществ) в нижележащие структуры.
Следующий уровень – подкорковые структуры, гипоталамус и гипофиз. В гипоталамусе вырабатываются факторы, под действием которых в гипофизе контролируется выработка целого ряда различных гормонов, в том числе фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина.
Следующий уровень – яичники, в которых под действием ФСГ происходит рост и созревание фолликулов, а в один из пиков выброса ЛГ в менструальном цикле –происходит овуляция. Именно этот пик ЛГ регистрирует аптечный тест на овуляцию.
После того, как произошла овуляция, яйцеклетка попадает в брюшную полость, из которой за счёт периодических движений маточных труб, движений ресничек эпителия маточных труб яйцеклетка (а если произошло оплодотворение – то уже оплодотворённая) движется к полости матки, где должна произойти имплантация для дальнейшего развития беременности. Для этого должны быть следующие условия:
– не должно быть никаких препятствий на пути движения сперматозоидов к яйцеклетке и, соответственно, потом оплодотворённой яйцеклетки к полости матки;
– должен быть подготовленный эндометрий матки, чтобы оплодотворённая яйцеклетка (уже она будет называться бластоциста) полноценно имплантировалась (погрузилась) в эндометрий матки. Эта подготовка эндометрия происходит за счёт гормонов, вырабатываемых в яичниках;
– в матке не должно быть препятствий для имплантации (синехий, рубцовых изменений).
Это схематичный процесс, который обязательно должен произойти, чтобы наступила беременность. Нарушения на любом уровне могут сбить эту тонко отрегулированную систему. А теперь представьте, что кроме того, что описано здесь, есть ещё другие факторы, которые могут вмешаться в этот процесс. О них будет сказано далее
Одна из причин женского бесплодия – ановуляция или олигоовуляция (редкие овуляции).
Это достаточно сложная тема для понимания.
В структуре бесплодного брака данный тип бесплодия составляет около 25%.
Ановуляции могут быть по разным причинам:
– функциональная гипоталамическая. Это ановуляция может быть связана с резкой потерей или набором веса, утомительными занятиями спортом, булимией. Соответственно, носит временный характер и может корректироваться устранением причин;
– связанная с стрессом. При этом, как и в предыдущем случае, может возникать аменорея (отсутствие менструации), но это уже связано не с подкорковыми структурами, а корой. Например, это может случаться в военное время, во время тюремного заключения, при страхе беременности (!), «карьерное» бесплодие у деловых женщин. Также носит временный характер. Для успешного преодоления может потребоваться помощь психолога, психотерапевта;
– связанная с недостаточностью гонадотропных гормонов. Это может быть как врожденным состоянием (гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Кальмана, гипопитуитаризм), так и приобретённым (синдром Шихана- кровоизлияние или ишемия гипофиза после родов, осложнённых массивным кровотечением; опухоли гипофиза, осложнения после менингита, облучения и т.д). Лечением в данном случае может выступать овариальная стимуляция, в ряде случаев - ЭКО;
– ановуляция при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Частота СПКЯ по разным данным как причина ановуляции достигает 85% случаев, а в популяции встречается в 8-13%. Это очень много. Поэтому данной теме у меня уже были и ещё будут посвящены отдельные посты. В данном случае восстановление овуляции возможно как при изменении образа жизни ( снижении массы тела, ограничении потребления легкоусвояемых углеводов), так и при консервативной терапии (стимуляции). Следующим этапом лечения может может быть хирургическое: в настоящее время чаще всего это дриллинг яичников при лапароскопии, при котором наносятся «насечки» на яичник, после которого восстанавливается овуляция и менструальный цикл в 50-60% случаев в течение 6-12 месяцев.
– при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). Это до 5% в структуре эндокринного бесплодия и 1-2% бесплодия в популяции. Может быть как первичная форма яичниковой недостаточности (дисгенезия гонад – то есть врожденное нарушение развития яичников), так и вторичная ( генетическая, аутоиммунная, ятрогенная( после некоторых видов лечения), идиопатическая (которой не нашли объяснения). При ПНЯ повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Лечение – ЭКО, возможно с донорской яйцеклеткой.
– при повышенном уровне пролактина. Это может встречаться при опухолях гипофиза, при заболеваниях щитовидной железы (гипотиреозе), при заболеваниях почек, при приеме целого ряда препаратов: антидепрессантов, нейролептиков, некоторых препаратов, снижающих давление и т.д. Лечение может быть как консервативным, направленным на нормализацию уровня пролактина, так и хирургическим при опухолях гипофиза.
В заключении я хотела бы отметить, что овуляции в норме может не быть в фертильном возрасте в следующих случаях:
– при беременности и лактационном периоде;
– 2-3 цикла в год у любой здоровой женщины;
– при приёме КОК (о да, такое тоже бывает, когда женщина не понимает, что гормональные контрацептивы блокируют овуляцию).
Это достаточно сложная тема для понимания.
В структуре бесплодного брака данный тип бесплодия составляет около 25%.
Ановуляции могут быть по разным причинам:
– функциональная гипоталамическая. Это ановуляция может быть связана с резкой потерей или набором веса, утомительными занятиями спортом, булимией. Соответственно, носит временный характер и может корректироваться устранением причин;
– связанная с стрессом. При этом, как и в предыдущем случае, может возникать аменорея (отсутствие менструации), но это уже связано не с подкорковыми структурами, а корой. Например, это может случаться в военное время, во время тюремного заключения, при страхе беременности (!), «карьерное» бесплодие у деловых женщин. Также носит временный характер. Для успешного преодоления может потребоваться помощь психолога, психотерапевта;
– связанная с недостаточностью гонадотропных гормонов. Это может быть как врожденным состоянием (гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Кальмана, гипопитуитаризм), так и приобретённым (синдром Шихана- кровоизлияние или ишемия гипофиза после родов, осложнённых массивным кровотечением; опухоли гипофиза, осложнения после менингита, облучения и т.д). Лечением в данном случае может выступать овариальная стимуляция, в ряде случаев - ЭКО;
– ановуляция при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Частота СПКЯ по разным данным как причина ановуляции достигает 85% случаев, а в популяции встречается в 8-13%. Это очень много. Поэтому данной теме у меня уже были и ещё будут посвящены отдельные посты. В данном случае восстановление овуляции возможно как при изменении образа жизни ( снижении массы тела, ограничении потребления легкоусвояемых углеводов), так и при консервативной терапии (стимуляции). Следующим этапом лечения может может быть хирургическое: в настоящее время чаще всего это дриллинг яичников при лапароскопии, при котором наносятся «насечки» на яичник, после которого восстанавливается овуляция и менструальный цикл в 50-60% случаев в течение 6-12 месяцев.
– при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). Это до 5% в структуре эндокринного бесплодия и 1-2% бесплодия в популяции. Может быть как первичная форма яичниковой недостаточности (дисгенезия гонад – то есть врожденное нарушение развития яичников), так и вторичная ( генетическая, аутоиммунная, ятрогенная( после некоторых видов лечения), идиопатическая (которой не нашли объяснения). При ПНЯ повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Лечение – ЭКО, возможно с донорской яйцеклеткой.
– при повышенном уровне пролактина. Это может встречаться при опухолях гипофиза, при заболеваниях щитовидной железы (гипотиреозе), при заболеваниях почек, при приеме целого ряда препаратов: антидепрессантов, нейролептиков, некоторых препаратов, снижающих давление и т.д. Лечение может быть как консервативным, направленным на нормализацию уровня пролактина, так и хирургическим при опухолях гипофиза.
В заключении я хотела бы отметить, что овуляции в норме может не быть в фертильном возрасте в следующих случаях:
– при беременности и лактационном периоде;
– 2-3 цикла в год у любой здоровой женщины;
– при приёме КОК (о да, такое тоже бывает, когда женщина не понимает, что гормональные контрацептивы блокируют овуляцию).
Следующая причина женского бесплодия – это трубно-перитонеальный фактор. По разным данным, частота этого фактора 25-70%.
Вы помните, что для того, чтобы произошло оплодотворение, необходима встреча сперматозоида и яйцеклетки, а затем перемещение оплодотворённой яйцеклетки по трубе в полость матки для имплантации.
Причинами нарушения проходимости маточных труб могут быть как аномалии их развития, так и спаечный процесс (одна из самых частых причин трубно-перитонеального бесплодия).
Откуда могли взяться спайки в брюшной полости?
Причинами их могут быть:
▪️перенесённые воспалительные заболевания органов малого таза;
▪️эндометриоз;
▪️любые перенесённые оперативные вмешательства;
▪️специфические инфекционные заболевания (напр, туберкулёз) и т д
Почему у одних людей спайки возникают, а у других нет?
Образование спаек – это защитный механизм, обеспечивающий ограничение патологического процесса (например, воспаления). При быстрой ликвидации этого процесса спайки подвергаются частичному или полному лизису ( то есть исчезновению), но если процесс затягивается – в них происходит ряд морфологических изменений, после которых спайки уже не «растворятся». Однако это не единственная причина отличия выраженности спаечного процесса у разных людей. Кроме этого, доказано влияние индивидуального уровня некоторых ферментов, участвующих в процессе фибринолиза ( растворения «молодых» спаек), аутоиммунных процессов, конституционных особенностей.
Как диагностировать проходимость маточных труб?
▫️с помощью метросальпинографии (МГС) или соногистеросальпингографии. Подробно об этом методе можно прочитать у меня в посте от 28 августа 2019;
▫️при выполнении лапароскопии – выполняется хромогидротубация, то есть вводится специальное контрастное вещество и оценивается его поступление в брюшную полость. В данном случае при обнаружении данного фактора проводят сразу его коррекцию, если это возможно.
А вот консервативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии нет. К сожалению, ни применение пиявок, ни употребление каких-то редких сортов мяса, ни волшебная пилюля не помогут. Здесь либо попытка восстановления проходимости маточных труб ( реконструктивно- пластические операции), либо высокорепродуктивные технологии (ЭКО).
Вы помните, что для того, чтобы произошло оплодотворение, необходима встреча сперматозоида и яйцеклетки, а затем перемещение оплодотворённой яйцеклетки по трубе в полость матки для имплантации.
Причинами нарушения проходимости маточных труб могут быть как аномалии их развития, так и спаечный процесс (одна из самых частых причин трубно-перитонеального бесплодия).
Откуда могли взяться спайки в брюшной полости?
Причинами их могут быть:
▪️перенесённые воспалительные заболевания органов малого таза;
▪️эндометриоз;
▪️любые перенесённые оперативные вмешательства;
▪️специфические инфекционные заболевания (напр, туберкулёз) и т д
Почему у одних людей спайки возникают, а у других нет?
Образование спаек – это защитный механизм, обеспечивающий ограничение патологического процесса (например, воспаления). При быстрой ликвидации этого процесса спайки подвергаются частичному или полному лизису ( то есть исчезновению), но если процесс затягивается – в них происходит ряд морфологических изменений, после которых спайки уже не «растворятся». Однако это не единственная причина отличия выраженности спаечного процесса у разных людей. Кроме этого, доказано влияние индивидуального уровня некоторых ферментов, участвующих в процессе фибринолиза ( растворения «молодых» спаек), аутоиммунных процессов, конституционных особенностей.
Как диагностировать проходимость маточных труб?
▫️с помощью метросальпинографии (МГС) или соногистеросальпингографии. Подробно об этом методе можно прочитать у меня в посте от 28 августа 2019;
▫️при выполнении лапароскопии – выполняется хромогидротубация, то есть вводится специальное контрастное вещество и оценивается его поступление в брюшную полость. В данном случае при обнаружении данного фактора проводят сразу его коррекцию, если это возможно.
А вот консервативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии нет. К сожалению, ни применение пиявок, ни употребление каких-то редких сортов мяса, ни волшебная пилюля не помогут. Здесь либо попытка восстановления проходимости маточных труб ( реконструктивно- пластические операции), либо высокорепродуктивные технологии (ЭКО).
Очень давно мир бьется над вопросом пересадки матки женщинам, у которых она отсутствует/удалена. Первые попытки предпринимались в 1931г (безуспешно).
В 2000г в Саудовской Аравии была произведена пересадка матки от живого донора (женщина в перименопаузе пожертвовала матку 21-летней женщине), однако через 99 дней пересаженная матка была удалена из-за осложнений (острый двусторонний тромбоз).
Самая главная сложность при трансплантации матки – адекватное последующее кровоснабжение матки.
Второй «камень преткновения» – это иммунологический фактор. Любая трансплантация - это чужеродная ткань. Пациенты- реципиенты вынуждены принимать иммунодепрессанты. А так как вопрос о пересадке матке неразрывно связан с репродуктивными планами, то стоит вопрос о минимизации влияния иммунодепрессантов на эмбрион.
Очередная попытка пересадки матки была предпринята в Турции, Анталье, в 2011г. В этот раз была пересажена матка от умершего донора женщине, у которой матка отсутствовала с рождения. Через 1,5 года ( такой срок должен пройти после трансплантации) была произведена подсадка эмбриона (ЭКО). Однако, к сожалению, беременность прервалась.
В это же время в Швеции (Гётеборге) были совершены трансплантации матки девяти женщинам. Донорами были близкие родственники и друзья семей (5 матерей, одна свекровь и друзья).
Самый сложный и важный этап операции- сосудистый. Такие операции длились 10-13 часов у донора (из-за выделения сосудов) и от 4 до 6 часов у реципиента. За первые полгода у двух из 9 женщин матки были удалены- у одной женщины из-за сосудистых осложнений, у второй- из-за воспалительных.
В 2014 году у одной из этих 7 женщин родился первый ребёнок (ЭКО), выношенный в пересаженной матке ( оперативное родоразрешение на 31 неделе из-за преэклампсии).
Через 2 месяца родился ребёнок ещё у одной женщины из этих 7. Всего у этих 7 женщин были рождены 8 детей.
В 2015г трансплантация матки была проведена в Китае. Это было полностью роботизированное изъятие трансплантата. Операция была модифицирована, технически несколько упрощена, но в этом случае она сопровождалась удалением яичников у донора. В дальнейшем сообщалось об успешной трансплантации матки, однако данных о последующей беременности нет.
Подобные исследования проводились в дальнейшем в Чехии, Германии, США. В падавляющем большинстве эти случаи сопровождается сосудистыми осложнениями. В США в 2018 был рождён ребёнок, перенос эмбриона которого был через 6 мес после трансплантации.
В 2016г в Бразилии была проведена успешная трансплантация матки от мертвого донора, в 2017г был рождён здоровый ребёнок. До этого все дети были рождены при пересадке матки от живого донора.
В России в 2020г на базе Федерального Сибирского научно клинического центра ФМБА России был создан проект, в рамках которого планировалось через 3 года начать трансплантации матки при содействии команды того самого шведского профессора Мэтса Бреннсторма, результаты которых я описывала выше. До 2023г планировался набор участников. К сожалению, на каком этапе на данный момент находится проект я не нашла.
В 2000г в Саудовской Аравии была произведена пересадка матки от живого донора (женщина в перименопаузе пожертвовала матку 21-летней женщине), однако через 99 дней пересаженная матка была удалена из-за осложнений (острый двусторонний тромбоз).
Самая главная сложность при трансплантации матки – адекватное последующее кровоснабжение матки.
Второй «камень преткновения» – это иммунологический фактор. Любая трансплантация - это чужеродная ткань. Пациенты- реципиенты вынуждены принимать иммунодепрессанты. А так как вопрос о пересадке матке неразрывно связан с репродуктивными планами, то стоит вопрос о минимизации влияния иммунодепрессантов на эмбрион.
Очередная попытка пересадки матки была предпринята в Турции, Анталье, в 2011г. В этот раз была пересажена матка от умершего донора женщине, у которой матка отсутствовала с рождения. Через 1,5 года ( такой срок должен пройти после трансплантации) была произведена подсадка эмбриона (ЭКО). Однако, к сожалению, беременность прервалась.
В это же время в Швеции (Гётеборге) были совершены трансплантации матки девяти женщинам. Донорами были близкие родственники и друзья семей (5 матерей, одна свекровь и друзья).
Самый сложный и важный этап операции- сосудистый. Такие операции длились 10-13 часов у донора (из-за выделения сосудов) и от 4 до 6 часов у реципиента. За первые полгода у двух из 9 женщин матки были удалены- у одной женщины из-за сосудистых осложнений, у второй- из-за воспалительных.
В 2014 году у одной из этих 7 женщин родился первый ребёнок (ЭКО), выношенный в пересаженной матке ( оперативное родоразрешение на 31 неделе из-за преэклампсии).
Через 2 месяца родился ребёнок ещё у одной женщины из этих 7. Всего у этих 7 женщин были рождены 8 детей.
В 2015г трансплантация матки была проведена в Китае. Это было полностью роботизированное изъятие трансплантата. Операция была модифицирована, технически несколько упрощена, но в этом случае она сопровождалась удалением яичников у донора. В дальнейшем сообщалось об успешной трансплантации матки, однако данных о последующей беременности нет.
Подобные исследования проводились в дальнейшем в Чехии, Германии, США. В падавляющем большинстве эти случаи сопровождается сосудистыми осложнениями. В США в 2018 был рождён ребёнок, перенос эмбриона которого был через 6 мес после трансплантации.
В 2016г в Бразилии была проведена успешная трансплантация матки от мертвого донора, в 2017г был рождён здоровый ребёнок. До этого все дети были рождены при пересадке матки от живого донора.
В России в 2020г на базе Федерального Сибирского научно клинического центра ФМБА России был создан проект, в рамках которого планировалось через 3 года начать трансплантации матки при содействии команды того самого шведского профессора Мэтса Бреннсторма, результаты которых я описывала выше. До 2023г планировался набор участников. К сожалению, на каком этапе на данный момент находится проект я не нашла.